*Nom de l’organisme: _______________________________________________
Numéro d'organisme de bienfaisance:__________________________________
*Nom de la personne contact:___________________________________________________
*Addresse:________________________________________________________
*Ville: ________________ *Province: _______________*Code postal:_________
*Courriel: _______________________________
*# de téléphone: (___) ______________ Poste:__________________________
S’il vous plaît répondre aux questions suivantes:
Nom du directeur exécutif: _________________________________________
Signature: ____________________________ Date: ______________________
S’il vous plait soumettre votre demande par la poste, par télécopieur, ou par courriel :
Bureau national de soutien à la clientèle
165, rue Hôtel-de-Ville
Gatineau, Québec, K1A 0J2
hifis-sisa@hrsdc-rhdsc.gc.ca
Fax: (819) 934-5309
Téléphone: 1-866-324-2375
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